consentimiento informado

vacio

Consentimiento informado de Fisioterapia invasiva y suelo pélvico

CLÍNICA DE FISIOTERAPIA SERGIO MUELA FDEZ. Nº COLEGIADO: CL24.2434 Avda. de los Peregrinos 8-10 CC León Plaza 24008, León. Email: fisioterapiasmf@gmail.com

CONSENTIMIENTO INFORMADO FISIOTERAPIA INVASIVA TERAPIA MANUAL REEDUCACIÓN DEL SUELO PÉLVICO

INFORMACIÓN

La fisioterapia invasiva es una especialidad de la fisioterapia que trata directamente el tejido lesionado mediante un conjunto de técnicas percutáneas (agujas) que estimulan la regeneración del tejido lesionado.

Las técnicas de Terapia Manual son técnicas específicas para el tratamiento del dolor y otros síntomas de disfunción neuro-músculo-esquelética de la columna vertebral y de las extremidades, que se caracterizan por ser aplicadas manualmente y/o de forma instrumental.

Los procedimientos de reeducación del suelo pélvico están encaminados a aumentar el tono muscular o a inhibirlo, con la finalidad de dar un mejor soporte a los órganos que sostiene.

Consisten en un conjunto de técnicas fisioterapéuticas que, mediante valoración previa con ecografía, medios mecánicos o manuales, conducirán a que el/la paciente ejercite el sincronismo de la contracción abdominal y perineal, realice ejercicios pasivos y activos de la musculatura concernida, entrene dicha musculatura mediante electroestimulación tanto de superficie como con electrodos sonda (vía vaginal o anal), y haga terapia con conos vaginales, entre otras medidas factibles de llevar a cabo.

Las sesiones de tratamiento se llevan a cabo de forma personalizada e individualizada.

Las sondas que se utilizan durante el tratamiento son unipersonales y de uso exclusivo del/la paciente que recibe el tratamiento, al cual, en la primera sesión, se le proporcionará una sonda nueva. Una vez finalizada la sesión, el/la paciente se llevará la sonda a su domicilio como medida de higiene y seguridad, evitando así posibles dudas de que la sonda haya sido utilizada por otra persona en caso de que se produzca una posible infección.

CONSENTIMIENTO

Yo D/Dª

Con DNI

Manifiesto que se me realice el tratamiento que se ha propuesto. He leído y comprendido la información anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarlo a la profesional responsable.
Fisioterapeuta de la Unidad de Suelo Pélvico. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

He sido correctamente informado/a de las distintas posibilidades de tratamiento para mi caso, pero opto, consciente y libremente, por las técnicas de reeducación del suelo pélvico.

He sido informado/a de las características de este tratamiento: de sus fundamentos, de la forma y pormenores de su realización, de su mecanismo de acción, de sus efectos, del proceso y evolución que seguiré en los siguientes días, semanas y meses de tratamiento, de las consideraciones que se habrán de tener presentes tanto antes como después de las sesiones de tratamiento, y de la variabilidad en el tiempo necesario para poder encontrar un resultado parcial o total. Aceptando, que no se me puede asegurar el número total de sesiones ni fecha final del tratamiento.

He sido correctamente informado/a y acepto las posibles complicaciones que puede comportar el tratamiento, así como sé y acepto, que ciertas circunstancias personales (enfermedades, hábitos y tratamientos que no he ocultado y que constan en mi historia clínica), pueden incrementar la incidencia de complicaciones o la ausencia de resultado del tratamiento.

Reconozco y acepto que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a los resultados del tratamiento, y manifiesto que mis preguntas en este sentido han sido contestadas satisfactoriamente.

Reconozco, que el tratamiento propuesto no agota todos los recursos posibles, y podría ser que requiera una actuación (quirúrgica o no) posteriormente. .

Autorizo, la obtención de documentación iconográfica sobre mi caso que sea precisa para una correcta valoración terapéutica y de resultados.

Tratamiento de datos menores 14 años

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

En cumplimiento de lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y la libre circulación de dichos datos, a continuación ofrecemos la información necesaria sobre el uso de sus datos personales:

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO:

SERGIO MUELA FERNANDEZ
Dirección Postal: C/ Los Peregrinos, 8 (LEON)
Teléfono: 628 48 05 34
Correo electrónico: fisioterapiasmf@gmail.com
Delegado de Protección de Datos: No designado.

FINALIDAD, LEGITIMACIÓN DEL TRATAMIENTO Y OBLIGATORIEDAD DEL SUMINISTRO DE DATOS:

Para el cumplimiento de las finalidades que se especifican en este apartado, el Responsable del Tratamiento anteriormente indicado, necesita tratar sus datos personales y los del menor al que representa. El tratamiento se llevará a cabo de manera leal, transparente y cumpliendo en todo caso los principios establecidos en la normativa de protección de datos personales.
La finalidad del tratamiento de los datos personales del menor al que usted representa es la de realizar el diagnóstico y tratamiento fisioterapéutico necesario. Respecto a los datos personales del representante del menor, serán tratados con la finalidad de mantener la comunicación necesaria para la relación entre las partes y realizar la facturación que corresponda.
La base jurídica del tratamiento de los datos personales del menor y del tratamiento de los datos personales de su representante o tutor, es el consentimiento que otorga el representante con la firma de este documento, que puede ser retirado en cualquier momento, sin que ello tenga efectos retroactivos. Para ello, puede dirigirse a las direcciones postal y/o electrónica que figuran en este escrito.
De igual modo, le informamos que para recibir los tratamientos fisioterapéuticos es obligatorio el suministro de sus datos y los del menor al que representa, de manera que la negativa a su aportación supondría la imposibilidad de realizar los mismos.

PERIODO DE CONSERVACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES RECABADOS:

Tanto los datos personales del menor como los datos de su tutor o representante, se conservarán mientras se mantenga la relación entre las partes y en todo caso durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales.

CESIONES DE DATOS Y TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES:

Sus datos personales no se cederán a terceros salvo en caso de que exista una obligación legal. En el caso de que el menor al que usted representa presente una patología cuyo tratamiento corresponde a alguna de las especialidades de la clínica de fisioterapia Sergio Muera, podríamos comunicar los datos del menor al profesional citado. Para ello, necesitaremos que autorice dicha cesión, la cual no responde a un requisito contractual. En caso de que no autorice la cesión, en ningún caso comunicaremos los datos del menor a terceros.

Señale a continuación una opción:
SÍ autorizo la cesiónNO autorizo la cesión
Fisioterapeuta de la Unidad de Suelo Pélvico. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

EJERCICIO DE DERECHOS:

El ejercicio de los derechos que ostenta el menor debe realizarse por sus padres o tutores legales, para lo cual podrán dirigirse a la dirección postal o electrónica del Responsable. Los derechos en materia de protección de datos son: acceso a los datos personales del menor, solicitud de rectificación de los datos inexactos, solicitud de supresión cuando ya no sean necesarios, limitación del tratamiento, oposición al mismo, así como el derecho a la portabilidad de datos reconocido en el Reglamento Europeo (UE) 2016/679. De igual modo, en caso de considerarse que se han vulnerado los derechos del menor, sus representantes podrían presentar una reclamación ante la agencia española de protección de datos. Los mismos derechos que asisten al menor, son ostentados por sus padres o representantes con respecto a sus propios datos y podrán ejercitarse por idéntico procedimiento, aportando fotocopia de DNI o documento identificativo.

CONSENTIMIENTO PARA FINALIDADES ESPECÍFICAS:

A continuación, solicitamos su autorización para tratar los datos con los fines que se especifican. Marcando la casilla correspondiente, otorga su consentimiento, el cual puede retirarse en cualquier momento, sin bien no tendrá efectos retroactivos:

Ofrecerle información comercial sobre promociones, ofertas y fidelizarle como cliente. Dicha información puede remitirse por correo postal, teléfono, sms, o cualquier otro medio, incluso electrónico.
SÍNO
Autoriza que los envíos anteriores se remitan directamente al menor al que representa.
SÍNO
Difundir la imagen personal del menor mediante la publicación de fotografías o videos en la página web de la empresa, en el blog corporativo, en nuestros perfiles en diferentes redes sociales, en prensa y revistas relacionadas con la actividad de fisioterapia. De igual modo, solicitamos su autorización para incluir el nombre y apellidos del menor en la descripción de la fotografía y/o video.
SÍNO

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES O TUTORES:

He leído la información precedente y consiento el tratamiento de mis datos para las finalidades descritas. De igual modo, en calidad de PADRE/MADRE/TUTOR/TUTORA del menor abajo relacionado, consiento el tratamiento de sus datos personales para las finalidades específicas señaladas.

NOMBRE DEL PADRE/MADRE/TUTOR O TUTORA

DNI

FECHA

NOMBRE DEL MENOR

Tratamiento de datos mayores 14 años

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES:

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO:

SERGIO MUELA FERNANDEZ
Dirección Postal: C/ Los Peregrinos, 8 (LEON)
Teléfono: 628 48 05 34
Correo electrónico: fisioterapiasmf@gmail.com
Delegado de Protección de Datos: No designado.

FINALIDAD, LEGITIMACIÓN DEL TRATAMIENTO Y OBLIGATORIEDAD DEL SUMINISTRO DE DATOS:

Trataremos sus datos personales con la finalidad de realizar el diagnóstico y tratamiento fisioterapéutico necesario, realización de tareas administrativas derivadas de la prestación asistencial y facturación. La base jurídica del tratamiento de sus datos personales, incluidos los de salud, es el consentimiento que usted otorga al firmar este documento. Dicho consentimiento podrá retirarse en cualquier momento, sin que ello tenga efectos retroactivos.

PERIODO DE CONSERVACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES RECABADOS:

Conservaremos los datos personales que nos ha proporcionado mientras usted sea paciente de esta clínica y en todo caso durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales. Finalizada la relación entre las partes y expirado el plazo legal para el cumplimiento de obligaciones legales, procederemos a la supresión de su información personal en cumplimiento del principio de limitación del plazo de conservación establecido en la normativa vigente.

CESIONES DE DATOS Y TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES:

Sus datos personales no se cederán a terceros salvo en caso de que usted presente una patología cuyo tratamiento corresponde a alguna de las especialidades de la clínica de Fisioterapia Sergio Muela, para lo cual debe autorizar la cesión de sus datos marcando con x la casilla correspondiente. En caso de que usted no autorice la cesión, la cual no responde a un requisito contractual, no cederemos sus datos a terceros.

De igual modo, le informamos que no están previstas transferencias de sus datos a otros países. Señale a continuación:
SÍ autorizo la cesiónNO autorizo la cesión
Fisioterapeuta de la Unidad de Suelo Pélvico. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

EJERCICIO DE DERECHOS:

Usted tiene derecho a acceder a sus datos personales, rectificar los datos inexactos, solicitar su supresión cuando ya no sean necesarios, limitar su tratamiento, oponerse al mismo, así como el derecho a la portabilidad de datos establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales. Puede ejercer los derechos mencionados dirigiéndose a la dirección postal o electrónica del Responsable. De igual modo, tiene derecho a presentar una reclamación ante una autoridad de control si considera que se han vulnerado sus derechos.

OBLIGATORIEDAD DEL SUMINISTRO DE LOS DATOS PERSONALES:

Para recibir los tratamientos fisioterapéuticos es obligatorio el suministro de sus datos, de manera que la negativa a su aportación supondría la imposibilidad de realizar los mismos.

CONSENTIMIENTO PARA FINALIDADES ESPECÍFICAS:

Solicitamos su autorización para ofrecerle información comercial y publicitaria, información que remitiremos por correo postal, teléfono, SMS, o cualquier medio, incluso electrónico.
SÍNO
De igual modo, solicitamos su autorización para publicar fotografías y videos con su imagen personal, que podrán difundirse a través de los perfiles de esta clínica en diferentes redes sociales y en nuestra página web. De igual modo, solicitamos su autorización para que su nombre y apellidos puedan ser incluidos en la descripción de la fotografía y/o video.
SÍNO

NOMBRE Y APELLIDOS

DNI

FECHA